伤寒论关于脉诊(转载).脉诊资料书籍网盘下载.pdf

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1、伤寒论关于脉诊( 转载 ) 伤寒论关于脉诊的原文共有146 条，约占全文的13 强。古本伤寒论中尚有“ 辨 脉法 ” （34 条）和 “ 平脉法 ” （42 条）两篇脉法的专论，可见仲景对脉诊十分重视。再检 阅伤寒论每篇的命题来看，又均以“ 辨某某病脉证并治” 为篇名，说明其诊疾论病乃是以 脉、证、治三者相结合的。由此可知，伤寒论诊察疾病的方法，是以“ 四诊合参 ” 进行凭 脉辨证， 因证择方。 这个有机联系的全过程，自然地形成了一套完整的“ 辨证论治 ” 理论体系。 综观全论的脉诊原文，约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方 面的临床意义。兹分述于后： 一、辨别证侯 论中以脉

2、诊来辨别证候的，有辨六经主证，有辨病名，有辨病性，有辨病位，虽然其 所辨不同，但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。 （一）辨主证 伤寒论说：“ 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” （1）伤寒三日，阳明脉大。 （191）“ 伤寒脉弦而细，头痛发热，属少阳。” （266）“ 伤寒脉浮而缓，手足自温者、系在 太阴 ”（278）“ 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” （281）伤寒脉微而厥，至七八日腹冷， 其人躁无暂安时者，此为脏厥。” （338） 凡上述六经主证的脉法，是辨别主证的关键所在。比如，太阳病具有头项强痛而恶寒 的表证，则必须有“ 脉浮 ” 的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉

3、，那就不能成为太阳 表证。再如，少阴病的“ 脉微细 ” ，一般地说，微为气虚，细乃血少，微细之脉并见，反映少 阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症，故病者精神不支而欲寐。可见， 六经的主证和主 脉有其内在的联系，两者必然是 （当然也有脉证不符的情况）以一定的病机所决定的。有是 证必有是脉，六经脉法皆然，余者以此类推。 （二）辨病名 伤寒论说：“ 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发 热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“风温为病，脉阴阳 俱浮。 ” 如上所述的 “ 缓” 、“ 紧” 、“ 浮” 三种脉象，是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如

4、 果太阳中风表虚证，具有发热汗出恶风的主症，若其脉不缓而数，那疾病的本质就变成了风 热表实证。 又如伤寒脉浮， 因为风寒束表， 卫阳郁遏， 正气抗邪有力， 脉象应当是浮紧有力。 假如具有伤寒表实之证，其脉不紧而缓或弱，无疑就是表兼里虚证，这显然又不能诊断为伤 寒表实证。所以，脉象在“ 脉证合参 ” 的前提下，它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴 阳俱浮，而在临床上应当是脉浮数，即吴鞠通所说的“ 不缓不紧而动数” 的意思。再结合原文 116 条“ 形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴弱者发热脉浮，解之当汗出愈” 的精神， 前后印证，风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。 （三）辨病性 伤寒论 说：

5、“ 脉浮者， 病在表 ”（51）“ 伤寒四五日， 脉沉而喘者， 沉为里。 ” （223） “ 伤寒脉迟。 。 。脉迟为寒。” （333） “ 病人脉数，数为热” （126）“ 尺中脉微此里虚” （49 ）“ 阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者小承气汤之”（219） 如上所述，浮脉主表，沉脉主里；迟脉主寒，数脉主热；微细属虚，滑疾属实。这是 论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论，虽然以浮沉分表里， 迟数辨寒热，但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒，浮数为表热：沉数属里热，沉紧 属里寒等，这样把两种脉象结合起来，才更切合临床实际。 （四）辨病位 伤寒论 ?辨脉法说：“ 寸口

6、脉，浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏” 此 即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说：“ 躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，脏腑为里， 故以浮沉别之。” 难经 九难说： “ 何以别知脏腑之病?然数者腑也，迟者脏也，数则为热， 迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。” 以上所论，就一般而言，以脉之 浮沉迟数，配合表里脏腑，是言其常，而不是言其变。不过，浮沉定表里似无可 非议，而迟数定脏腑则多有疑义，如程知说： “ 伤寒中之传变， 亦有数而入脏， 迟而腑。 ” 程氏之见，似乎是常中之变，表面看来是相矛盾，而实质上是一致的。因此不论脏腑表里， 都可出现浮沉迟数的现象，这应当是属于变法的范畴

7、，那就不能从文字表面拘执。所以，读 仲景书既要知常也要达变，只有知常达变，方可了然于胸中，运用于临床。 二、阐述病机 论中以脉法来提示病机，这一精神贯穿于伤寒论的全部脉法之中，它启示医者通 过脉象来揣测病机，而不是孤立地就脉论脉，那就会失却仲景脉法的原旨。 伤寒论说： “ 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”（12） “ 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主 之。 ” （249） 上述两条，一者以脉表明太阳表虚之理，一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之 脉说明卫强营弱而自发热，自汗出的病机； 后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约

8、束 的大便难证， 又如症象阳旦的“ 寸口脉浮而大， 浮为风，大为虚，风则生微热， 虚则两痉挛 ” （30）等，都是只提脉象以概病机。论中此类条文，示人从脉象去领悟病机，而不能言脉 不言病，不然则失去了实际意义。 三、指导治疗 论中以脉法来指导治疗者，诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可温、 可补、可吐、可灸不可灸等多方面。 （一）可汗不可汗 伤寒论说：“ 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者， 此当发其汗 麻黄汤主之。” （46）“ 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。” （ 52）“ 太阳病， 外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。” （42 ）“ 桂枝本为解肌，

9、若其人脉浮紧，发热， 汗不出者，不可与之也。” （17）“ 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可 发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。” （50）“ 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱 者，此无阳也，不可发汗”（27）“ 伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发 汗。 。 。 （266）“ 少阴病，脉细沉数，病为在里：不可发汗。” （285）“ 少阴病，脉微，不可发 汗，亡阳故也 ”（ 286） 概括言之，论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉，亦有表虚不可发汗的浮弱脉，前者 风寒束表，正气有力抗邪，故脉浮紧（或浮数）有力，以麻黄汤峻汗攻邪；后者风寒在表， 卫外不固，营阴外泄，

10、故脉应浮缓而弱，以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备，治疗 当可发汗。 至于不可发汗，有表实不可用桂枝汤，表虚不可用麻黄汤之禁，以及阳气虚脉微 弱，阴血虚尺中迟，乃至少阳、少阴之禁汗例，均可以从脉象中获得诊断的依据。 （二）可下不可下 伤寒论说： “ 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者， 宜下之。 ” （242）“ 结胸症，其脉浮大者，不可下。” （136）“ 太阴为病，脉弱者，其人续自 便利，设当行大黄芍药者，宜减之 ”（280）“ 少阴病 尺脉弱涩者， 复不可下之。 ”（286） 伤寒可下之症，因其热聚胃腑，脉必数实有力，故以攻下逐实法治，若虽热实，如结 胸脉浮

11、大，胃肠并无可攻之实，故不可下。少阴尺脉弱涩，为病在里，属气血亏虚之证，无 疑是在禁下之列。 （三）可清不可清 伤寒论说：“ 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” （350）“ 服桂枝汤，大 汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” （26）“ 伤寒，脉浮，发热无汗，其 表不解者，不可与白虎汤”（175） 论中可清之证，脉皆洪大滑疾，这是热邪鼓舞，正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外， 脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存，但亦有热伏于里，所谓“ 里有热 ” 的热厥证，此时脉可 见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解，脉虽浮亦不可以白虎之 剽悍，此为论中先表后里的定法。

12、 （四）可温与可补 伤寒论说：“ 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” （313）“ 少阴病，始得之， 反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” （ 301） “ 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼 痛，当救其里，宜四逆汤。” （94）“ 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” （171）“ 伤 寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”（102） 伤寒以寒立论，论中有表寒有里寒，有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉，应发表温 经以散寒，里证病在脏而脉沉，应温脏（多指脾肾）的虚寒，但不论其属表属里，脉沉者是 为阳虚可温之证。 脉结代是脉搏间歇，属阴阳气血不足， 故心悸不安， 用炙甘草汤阴阳并补

13、， 气血两调。阳脉涩，阴脉弦，为土虚木旺，故小建中汤，扶土抑木，建中补虚。 在 伤寒论 中，还有可灸可不灸。 如“ 少阴病， 吐利 脉不至者， 灸少阴七壮 ” 。（292） “ 伤寒脉促，手足厥逆，可炙之：” （349） “ 微数之脉，慎不可灸” （119）凡此可炙者为 阴寒之证， 多属阳虚， 脉不至是气血无力鼓动血脉，常见微细模糊之脉；脉促应为虚细而数， 亦是阳虚之虞，故灸少阴经穴，温经以复脉。不可灸而脉微数，是为阴血不足，亦或为热郁 伏而脉数， 均应禁止温灸。 由此推论， 微数之脉， 亦不可辛温助阳，免于火灼筋伤而成火逆。 此外，尚有可吐之证，如“ 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸

14、中痞硬，气上 冲咽喉不得息者，此为胸有寒也， 当吐之， 宜瓜蒂散 。 （171）又“ 少阴病， 饮食人口则吐 脉弦迟者，此胸中实当吐之 ” 。 （324）以及 “ 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中 当须吐之，宜瓜蒂散” 。 （354） “ 凡此可吐之证，其脉寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脉弦迟，及脉乍紧，均 为胸膈间有痰水、宿食之故，因为有形之痰食，气机阻滞壅涩，使之脉流不畅。 四、判断预后 论中推论判断预后的脉法，包括辨传变、辨病愈、辨生死等，这类反应各种不同转归 的脉法，验之临床，颇有实用价值。 （一）辨传与变 伤寒论说：“ 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也；颇欲吐，若躁烦，

15、脉数 急者，为传也。 ” （4）外感热病，脉数急为病进欲传里；脉静是平和之意，为病不化燥入里 之征，故不传。从脉候来推断疾病传变与否，是临床的重要标志之一。 （二）辨病欲愈 伤寒论说：“ 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。” （ 271）“ 太阴中风，四肢烦疼， 脉阳微阴涩而长者，为欲愈。” （274）“ 少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足 反温，脉紧反去者，为欲解也”（ 287）“ 少阴中风，脉阳徽阴浮者，为欲愈。” （290） 伤寒三阳病不传而欲愈，脉象多由浮紧急数而转脉小，是病不内传欲已之征。三阴病 欲愈，由阴转阳，脉紧去而暴微或脉长，是正气来复，脉象因之和缓充盈。 （三）辨生与死

16、 伤寒论说：“ 发汗多，若重发汗者，亡其阳脉短者死，脉自和者不死。” （216） “ 伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如 见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死” （217）“ 少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁 汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。” （315） 论中以脉决生死者，一为治不如法，以致津伤脉短者多难治或死，脉自和为津液未伤 可生；一为阳热之极，脉弦为正可胜邪者生，涩为热灼津竭者多难治或死；一为阴寒之极， 脉暴出是正气骤脱，脉微数是正气尚存。总之，脉证相符可生，脉证不符多难治或死，久病 正气不足脉应显虚，脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符，有是证即有是脉，预后多良 好；脉证不符，证与脉相反，预后多不良。