论辨证论治的本义_中医入门方书籍_电子版书.pdf

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1、中医药通报2011 年 4 月第 10 卷第 2 期 38 Traditional Chinese Medicine Journal 作者简介李宇铭 男 博士研究生 香港注册中医 主要从事仲景学说理论 经方 药物量剂量理论研究 作者单位北京中医药大学第一临床医学院东直门医院 100700 论 辨证论治 的本义 李宇铭 摘要现代对于 辨证论治 一词的理解 与过去并不相同 有必要对其正本清源 虽然是 辨证 论治 是近代提出的新术语 但是从中医的发展历史来看 其概念自 黄帝内经 时已经拥有 直至上世 纪五十年代 才开始被广泛讨论和使用 从文字的角度分析 证 是指能够反映疾病本质的 临床表 现 而非现

2、在一般所说的 某一阶段的病理概括 辨证论治 则是按照辨别证候时所获得依据 经过 分析后作出治疗方法的判断 实际上即 辨证求因 审机论治 的缩写 再从中医理论的角度理解 证 所强调的是 司外揣内 亦即因 有诸内必形于外 而产生了 证 证的产生是基于藏象学说 辨证论 治 实与 整体观念 密不可分 关键词证证侯辨证辨证论治辨证施治整体观念 现在对于 辨证论治 的认识 与过 去 不 同 在 中 医 基 础 理 论 1 教材中指 辨证论治 是运 用中医学理论辨析有关疾病的资 料以确立证侯 论证其治则治法方 药并付诸实施的思维和实践过 程 当中认为 辨证 就是 辨析 为某种性质的证侯 这种以 证 侯 作为

3、诊断结果 而又以 证 理 解为 某一阶段的病理概括 将 辨证 理解为 辨别疾病本质 的 想法 与 辨证论治 的本源概念大 相径庭 因此有必要对 辨证论治 一词重新考究 正本清源 1辨证论治的历史沿革 辨证论治 这一词组的出现 是任应秋 秦伯未等人在二十世纪 五十年代正式提出 在此以前 虽 然没有这个词组 但其实已经存在 辨证论治的概念 在 黄帝内经 里 明确提到 证 字的只有一处 在 素问 至真要大论 曰 气有 高下 病有远近 证有中外 治有轻 重 适其至所为故也 但其实 内 经 中已经有证的概念 更有学者 指出 内经 不仅奠定了辨证学 的理论基础 并且为后世各种辨证 方法的建立提供了雏型 同

4、时还记 载了不少辨证的具体内容 2 只 不过当时尚未固定使用 证 一词 而已 其后到了汉代张仲景的 伤寒 杂病论 更被后世公认是中医辨 证论治体系的奠基著作 其中 辨 证 一词 首见于 序 中的 平脉 辨证 虽然 伤寒杂病论 全书 也未见 辨证论治 一词 但经过后 人 一般认为是王叔和 撰次后 各 篇篇目如 辨太阳病脉证并治 中风历节病脉证并治 等 可见这 种 辨 XX 病脉证并治 脉证 等 其实就是辨证论治 证候的最 初意思 到了元代 出现了两个辨证论 治的里程碑 一是 论治 一词 首 见于滑寿 读素问钞 的篇目上 二 是朱丹溪所著的 脉因证治 成为 以书名勾勒辨证要点的代表作 3 在明代开

5、始 出现了类似辨证 论治的词组 周子干的 慎斋遗书 卷二中专列 辨证施治 一篇 虽然 周氏没有解释甚么是辨证施治 但 从他的论述中可以看出已经有辨 证论治的概念 其后在清代程钟 龄的 医学心悟 卷二 伤寒类伤寒 辨篇中 亦有类似词组 世人一见 发热 皆由施治之初 辨证未明 也 在清 神农本草经百种录 下品藜芦篇中 也有 辨证施治 神而明之 非仅以毒攻毒四字 可 中医药通报 思考中医 Traditional Chinese Medicine Journal39 了其义也 纵使如此 辨证施 治 一词在当时还是较少使用 还 未成为一个常用的术语 首次提出 辨证论治 作为一 个完整词组的 首见于清代医

6、家章 虚谷的 医门棒喝 论景岳书 可是 该书虽然有较为完整的临床 证治思路 也确实出现了辨证论治 字样 但 辨证论治 在全书仅见一 次 可见并未成为稳定的固定词 组 3 辨证论治 作为一个固定术 语是近代的事 于 1955 年 任应 秋在 中医杂志 上发表了 中医 的辨证论治体系 一文 以五苓散 证治为例 把中医临床证治称为 辨证论治体系 及后到了 1957 年 秦伯未在 江苏中医 上发表了 中医的辨证论治概说 一文 到此 辨证论治 基本已成为一个纲领 性的口号 同时 江苏中医 和 中医杂志 于 1957 年和 1958 年 相继发表了吴德钊的 中医的辨证 论治 和朱式夷 中医的辨证论治 规律

7、的探讨 蒲辅周 从治疗乙型 脑炎的临床实践体会谈中医辨证 论治的优越性 等文章 从而使辨 证论治这一术语得到较为广泛的 认可 而且更被公认为中医理论及 临床的一个重要特色 4 2辨证论治的文字含义 解释 要了解辨证论治的正确含义 首先应从 证 的本义着手 据考 证 证 的本义是跟 證 证 症 候 证候 等字词的意义 相通的 证候 的本义是 通过 望 闻 问 切四诊所获知的疾病过 程中表现在整体层次上的机体反 应状态及其运动 变化 简称证或 者候 5 简而言之 证 的本义 是能够反映疾病本质的 临床表 现 即 相 对 于 西 医 学 上 的 症 状 再换句话说 证 是疾病的 外在 现象 这与现在

8、认为 证 是疾病内在 本质 的想法截然 相反 其实 病 跟 证 病证 的 意思亦是相通 6 疾 病 二 字在 说文 中是互训的 字义上除 了是病情轻重的分别外 基本含义 相同 是一个很泛义的词语 表示 人有不舒服 身体不适而已 在 内经 中的 病形 病态 和 病 状 其实也是 证候 之意 内 经 中的病名与证名从未严格分 开 某一名称常一身二任 7 辨 辨中从刀 所以有分别 判别的意思 辨证 的本义即辨别 证候 辨别临床表现的意思 而不 是 辨别疾病本质 论 最少有 三层意思 包括按照依据 分析研 议和评定判断 治 是诊疗的意 思 如 治病 医治 治疗 因此 辨证论治 按文字含义的角度来 看

9、就是按照辨别证候时所获得依 据 经过分析后作出治疗方法的判 断 实际上 辨证论治 中间是隐 含了 求因 审机 的意思 作为一 个简要的术语 实际上 辨证论治 是 辨证求因 审机论治 的缩写 3从证的概念及其产生 过程看辨证论治的含义 从个别字词的本义以解释 辨 证论治 未能反映概念的全部 辨 证论治的含义 绝对不等于单纯四 个个别字义的相加 尚需要结合中 医理论 认识 证 的产生过程 将 能更清楚地解释辨证论治的意义 3 1证的概念 司外揣内 证 是甚么 证是能够反映疾病 本质的外在表现 为什么这些外 在表现能够反映到内部的本质 在 黄帝内经 中多次强调这种 内外法 思想 在 灵枢 本藏 说

10、视其外应 以知其内脏 则知 所病矣 素问 阴阳应象大论 说 外内之应 皆有表里 以表 知里 灵枢 外揣 又说 远者 司外揣内 等 这些都是从外在表 现来判断内在本质的意思 由于古代的技术水平限制 人 只能用直接观察的方法深入认识 事物的内在 因此不得不通过思 辨的途径 用猜测和推想来弥补对 事实认识的不足 这是历史的必 然 具有世界通约性 是脏腑概念 内涵从实体到功能态的演化得以 启动的内部原因 8 中医能够采 用思辨的方法从证候判断疾病本 质 亦因此看到外在证候 最重要 的是能够联系到内在疾病的本质 去思考 即是 辨证求因 求机 的 过程 从另外一个角度看 为甚么疾 病的本质会表现在外 证候

11、 是基 于 有诸内必形于外 的思想而形 成的 如 丹溪心法 盖有诸内 者形诸外 杂病广要 脏腑总 证 人身之有形于外者必有诸 内 其实是先有了 有诸内必形 于外 的思想 才有 以表知里 司外揣内 等的方法出现 二者基 本意思相同 是内外相应 只是前 者从内到外 后者从外到内 3 2证的产生 藏象学说疾 病内在本质演变成外在临床表现 的过程是怎样的 换句话说 证 候 是怎样产生的 可从藏象学说 作解释 藏象 出自 素问 六 节藏象论 藏 是指隐藏在内的 脏腑 而 象 可有三层含义 一 指现象 即内在本质反映在外的征 象 二指意象 即对各种现象进行 思辨 找出其内在规律 三指法象 即把人体现象与自

12、然现象结合起 来 形成天人相应的认识方法 9 中医药通报2011 年 4 月第 10 卷第 2 期 40 Traditional Chinese Medicine Journal 简言之藏即本质 象即现象 藏象是 基于内外相应的方法建立出来的 能够解释人体内部各部分的互相关 系 以及生理病理活动的表现 气血津液是构成人体生命活 动的基础 透过经络的输布运行全 身 以维持五脏六腑的生理作用 各脏腑有独特的生理功能 而脏腑 之间有表里相合的关系 五脏又透 过经络 把皮肉筋骨 五官九窍等 联系起来 所有组织器官联系成 为一个网络 成为一个以五脏为中 心的整体 维持正常的生理功能活 动 由于脏腑气血经

13、络等运作正 常 身体才能维持正常的外在表 现 但如果其中一方面不能正常运 作 或受到外来的影响 脏腑之间 的阴阳 五行关系失常 就会透过 经络的关系而表现在外 形成疾病 的临床表现 即证候 3 3辨证论治的主要特点 整 体观念从藏象的角度来看证的 产生 便能知道辨证论治的具体操 作方法内容 藏象学说是以五脏 为中心的整体观 因此辨证论治最 首要的指导思想是整体观念 由 于脏腑受着自然环境 四时气候的 影响 辨证时必须有天人相应的观 念 加上人与社会的密切关系 所 以人与外在环境是一个大整体 脏 腑之间的表里关系 五脏跟形体诸 窍互相联系 五脏的生理活动与精 神情志也可以相互影响 因此人体 也是

14、一个小整体 另一方面 由于脏腑的生理功 能在不同时间 不同的人身上也有 不同的变化 这种时间的观念可以 称为恒动观 因时制宜 动态观念 等 而重视不同人的身体状态可以 称为个体化 因人制宜 体质观念 等 也属于整体观念的一部分 4结语 辨证论治 与 整体观念 实际上是同一个问题的两个侧面 明白辨证论治的本义 对 整体观 念 亦能加深理解 本文对 辨证 论治 的本义进行讨论 以冀正本 清源 有助明白古代文献中 证 辨证 的概念 上文所论 属辨证 论治中较为核心的概念 尚需要进 一步讨论 若能在统一认识 概念 清晰的前提下 替 辨证论治 重新 制定一准确的定义 将能有助中医 理论的发展 参考文献

15、1 孙广人 中医基础理论 M 北京 中国中 医药出版社 2002 19 20 2 朱文峰 试析内经中的疾病概念 J 湖南 中医学院学报 1991 11 3 1 3 3 符友丰 论 证 的概念与 辨证论治 思 路 J 医学与哲学 1994 8 38 39 42 4 张清苓 姜元安 李致重 论中医辨证方法 及辨证论治体系 J 北京中医药大学学报 2002 25 4 5 9 5 李致重 證 证 症 候的沿革和症候定义 的研究 A 见 崔月犁主编 中医沉思录 M 北京 中医古籍出版社 1997 177 189 6 符友丰 证候著论训诂一瞥 J 医学与哲 学 1993 5 19 21 7 王洪图 内经选

16、读 M 上海 上海科学技 术出版社 2000 8 8 李如辉 发生藏象学 M 北京 中国中医 药出版社 2003 29 9 程士德 序言 A 见 赵存娥 实用中医 藏象学 M 北京 中医古籍出版社 2000 1 2 櫖櫖櫖櫖櫖 櫖 櫖櫖櫖櫖櫖 櫖 毈 毈 毈 毈 名医故事 钱乙黄土治肾病 钱乙是宋代著名的儿科医生 他著有 小儿药证直诀 人们尊称他为 儿科之圣 钱乙做过一段时间的翰林医官 一天 宋神宗的皇太子突然生病 请了不少名医诊治 毫无起色 病情越来越重 最 后开始抽筋 皇帝见状十分着急 这时 有人向皇帝推荐钱乙 于是 钱乙被召进宫内 皇帝见他身材瘦小 貌不出众 有些小看他 但既然召来 只好

17、 让他为儿子诊病 钱乙从容不迫地诊视一番 要过纸笔 写了一贴 黄土汤 的药方 心存疑虑的宋神宗接过处方一看 见上面有一味药竟是黄土 不禁勃然大怒道 你真放肆 难道黄土也能入药吗 钱乙胸有成竹地回答说 据我判断 太子的病在肾 肾属北方之水 按中医五行原理 土能克水 所以此症当用黄 土 宋种宗见他说得头头是道 心中的疑虑已去几分 正好这时太子又开始抽筋 皇后在一旁催促道 钱乙在京城里颇 有名气 他的诊断很准确 皇上勿虑 于是 皇帝命人从灶中取出一块焙烧过很久的黄土 用布包上放入药中一起煎汁 太子服下 帖后 抽筋便很快止住 用完两剂 病竟痊愈如初 这时 宋神宗才真正信服钱乙的技术 把他从翰林医官提升为有很高荣誉的太医丞 摘自 趣味中医