中医资料执业时间及考核合格证明.doc

附件4助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明姓名性 别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别执业医师 执业助理医师 申请类别临床 口腔 公共卫生 中医 中西医所在机构名称、地址、邮编及登记号试用机构名称：试用机构登记号：地址、邮编：取得助理医师执业证书时间、执业时间（年、月、日）执业岗位类别临床 口腔 公共卫生 中医 中西医执业岗位专业内科 外科 妇产科 儿科口 医学影像与放射科口腔专业 公卫专业中医专业 中西医专业其它岗位：执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况机构法人 公 章（负责人）签字： 年 月 日备注注：本表由助理医师执业所在机构填写。